导语
《V来说》栏目邀请影像领域知名专家和一线临床医生，分享精彩见解，旨在为国内同仁搭建桥梁，实现研究成果向临床实践的转化。
本期《V来说》，我们医院放射科张惠茅教授、哈尔滨医院磁共振室刘鹏飞教授，针对《新英格兰医学杂志》上的一项关于极度致密乳腺女性的补充MRI筛查研究为大家解读。
研究亮点：这是一项荷兰全国多中心、随机、对照研究，结果显示在乳腺钼靶筛查阴性的极度致密乳腺女性中，采用高弛豫率对比剂钆布醇进行MRI补充检查，可显著减少间隔期乳腺癌的发生。
点评专家介绍
张惠茅教授
医院
放射科主任
刘鹏飞教授
哈尔滨医院
磁共振室主任
研究背景
乳腺组织极度致密会增加女性患乳腺癌的风险，且这类女性进行乳腺钼靶检查时，乳腺癌很难被筛查出1-3。补充的增强磁共振检查在这类女性中可能获益，但一直存在争议。间隔期乳腺癌发生率的降低，通常被认为与乳腺癌最终死亡率降低有关。
研究目的
旨在研究补充MRI筛查对极度致密乳腺女性的间隔期乳腺癌发病率的影响。
研究设计
这项在荷兰进行的多中心，随机，对照研究，共纳入40,例年龄在50-75岁之间的女性，其乳腺组织极度致密且乳腺钼靶筛查结果正常，将受试者以1:4的比例分入MRI筛查组或仅接受乳腺钼靶筛查组，其中MRI筛查组8,例，仅乳腺钼靶筛查组32,例。主要终点为在2年的随访期中，两组的间隔期乳腺癌发病率的差异。
MRI参数
所有乳腺MRI检查均采用3.0T系统，配备7通道或16通道相控阵双侧乳腺线圈进行双侧乳腺扫描，并采用计算机辅助诊断系统。注射对比剂钆布醇，剂量为0.1mL/kg，注射速率为1mL/s。高时间分辨率和高空间分辨率的动态增强扫描序列采集时间共计～秒。
研究结果
●MRI筛查组的间隔期乳腺癌发生率显著低于仅钼靶筛查组（2.5‰vs5.0‰，P0.）；意向性分析提示，MRI筛查组间隔期乳腺癌发生降低2.5‰(P0.)。
●MRI筛查组中，59％被邀请的女性受试者参与了MRI筛查。MRI参与者间隔期乳腺癌发生率较仅钼靶筛查组降低4.1‰(0.8‰vs4.9‰，P0.)。
●MRI筛查发现的肿瘤直径数值上更小。在MRI参与者中，筛查发现的浸润性肿瘤的中位大小为9.5mm，间隔期肿瘤的中位大小为13.0mm；在MRI未参与者中，筛查发现的肿瘤的中位大小为15.0mm；在仅乳腺钼靶筛查组中，筛查发现的肿瘤的中位大小为17.0mm。
研究结论
在2年的随访中，对乳腺组织极度致密且乳腺钼靶检查结果正常的女性进行补充MRI筛查，与单纯的乳腺钼靶检查相比，可显著减少间隔期乳腺癌的发生。
专家点评
张惠茅教授：
DENSE研究是一项多中心、随机、开放性、平行对照研究，研究纳入了40,名钼靶筛查阴性的极度致密乳腺女性，采用1:4比例随机将受试者分为MRI筛查组和仅接受乳腺钼靶组，经过2年随访，观察补充MRI筛查对间隔期乳腺癌发生的影响。
由于该研究是基于荷兰每两年一次的全国乳腺筛查项目进行，因此研究条件高度接近真实临床环境，所有受试者均接受全自动容积测量的数字钼靶检查以保证乳腺密度评估的一致性，接受补充MRI筛查患者均采用注射钆布醇的标准化MRI增强乳腺扫描方案，确保了图像质量和数据收集的完整性。
该项诊断性研究采用了Zelens设计，巧妙的嵌入进荷兰的全国性筛查项目。Zelens设计采用先随机后签署知情同意的方法，最大限度简化研究流程，便于使用在大规模筛查研究中。另外，Zelens设计中干预组即该研究中的MRI筛查组受试者可自主选择是否接受MRI，减少了研究偏倚。
该研究中的MRI邀请受试者中57%的受试者参与了补充MRI，因此在进行补充MRI筛查与间隔期乳腺癌发生风险的相关分析时，研究者分别采用CACE和意向性分析两种方法均得出一致结论，补充MRI筛查可减少间隔期乳腺癌发生。
（图片引用自NEnglJMed;:-5.）
该研究仅将间隔期乳腺癌发生作为研究终点，未评估补充MRI筛查对乳腺癌相关死亡或总死亡率的影响。另外该研究中使用了乳腺MRI增强标准方案，实际临床中受限于更换线圈和扫描序列设置，限制了检查效能。未来的研究中，补充MRI筛查对于乳腺癌高危患者远期预后的影响，MRI筛查的健康经济学，简短序列在筛查中应用的可行性，都将是可能的热点方向。
刘鹏飞教授：
年美国放射学会（ACR）第5版乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）中指出，标准钼靶报告应包括对乳腺组成的简要描述，其中将乳腺组成根据纤维腺组织的数量和分布分为4类（a,b,c,d），其中d为极度致密乳腺。c类不均匀致密型和d类极度致密型乳腺常被研究者合称为致密型乳腺，其中乳腺癌风险在不均匀致密乳腺女性中为1.7%，而极度致密乳腺女性中则高达2.1%。
而BI-RADS指出，极度致密乳腺由于纤维腺组织的遮挡，会大大降低钼靶检查的敏感性。虽然当前数字钼靶的使用较钼靶摄片提高了筛查敏感度，但在乳腺癌高风险的极度致密乳腺女性筛查中是否需要采用其他影像学手段进行补充筛查仍然存在争议。
（图片引用自ACRBI-RADS?ATLAS）
在这一背景下进行的DENSE研究回答了这样的问题，补充MRI筛查能够显著减少乳腺极度致密且钼靶检查正常女性的间隔期乳腺癌发生。
该研究在3.0T磁共振系统下，配备7或16通道双侧乳腺线圈，采用高弛豫率对比剂钆布醇1mL/s进行乳腺MRI增强检查，接受MRI筛查女性间隔期乳腺癌发生率降低达4.2‰，体现出了显著的临床意义。间隔期乳腺癌发生率降低，提示补充MRI筛查能够在出现症状或致死之前就早期发现乳腺癌，为降低疾病的远期管理成本提供了积极的证据。
参考文献
1.BoydNF,GuoH,MartinLJ,etal.Mammographicdensityandtheriskanddetectionofbreastcancer.NEnglJMed;:-36.
2.MandelsonMT,OestreicherN,PorterPL,etal.Breastdensityasapredictorofmammographicdetection: